1.细胞因子CD26是一种分子量为110-kDa伴有二肽酰多肽酶IV(DPPIV)活性的跨膜糖蛋白,在溶骨性骨肿瘤中活化的破骨细胞(OCs)表面强表达。研究显示CD26在造血干细胞表面不表达,但在单核巨噬细胞系、破骨细胞前体细胞及OCs表面表达上调,可协助巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)和可溶性细胞核因子κB受体活化因子配体(sRANKL)诱导OCs的分化。Nishida等已证实人源化抗CD26单抗(YS110)可通过抑制OC前体细胞RANKL诱导的MKK3/6-p38MAPK-mi/Mitf磷酸化作用阻断CD26信号通路,从而影响OC的分化。本届年会报道则进一步证实了YS110可抑制p38活化及下游Hsp27的磷酸化作用,激活半胱氨酸蛋白酶和聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶(PARP),并下调Mcl-1、c-Myc表达。另外,在异种移植鼠模型研究中YS110可减少MM诱导的骨质溶解,抑制MM细胞增殖,表明CD26是一个很有前景的新靶点,且YS110有可能成为治疗MM的新选择。(1809)骨髓基质(BMS)中MM细胞与同样表达CD80和CD86的树突状细胞(DC)间存在相互作用,破坏两者之间的联系可干扰BM微环境,譬如来那度胺、硼替佐米等药物可通过这样的方法发挥抗MM活性。同时,MM细胞表面CD28的表达与其不良预后及肿瘤的扩散转移密切相关。尽管CD28有2种配体CD80和CD86,但绝大多数MM细胞表面仅共表达CD28和CD86,意味着MM细胞间也存在潜在的相互作用。此外,细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4,CD152)与CD28共同享有B7分子配体。本届年会中Jayakumar等在前面研究基础上进一步发现BM以外特别是进展的髓外MM可通过CD28-CD86相互作用维持其细胞活性,而使用CTLA-4抗体治疗可使这一作用削弱。进一步分析CD28所调控的重要基因及信号途径,发现超100种相关信号途径,包括常见的AKT,IL2,FAS,ERK,PTEN,TNFR1等,同时可上调FASL、RIPK1、TRAF2、DAXX等基因表达,上调IL-5,6,8,15,33、CXCR4等细胞因子表达,表明CD28的激活是动态的,可参与调控多种生存相关的信号途径,而靶向破坏CD28-CD86之间的相互作用以及信号途径可成为MM治疗研究的新方向。(4184)生长停滞特异性基因(Gas6)是一种维生素K依赖性蛋白质,与protein S具有同源性,其与络氨酸激酶受体的上调与多种恶性肿瘤相关,包括BM和各种MM细胞系。Furukawa等认为Gas6可能参与了MM的发病机理,自分泌机制研究发现有症状的MM患者血清中、体外培养的MM细胞系RPMI-8226、AMO-1的上清夜中均可检测到高水平的Gas6。且外源性Gas6可抑制MM细胞凋亡、诱导细胞增殖,同时能够增强细胞外信号调节激酶(ERK)的磷酸化作用。另外,旁分泌机制研究中骨髓基质细胞(BMSC)系HS-5可分泌高水平的可溶性Gas6进入培养上清中,其中和抗体可抑制条件培养基(CM)中MM细胞增殖及凋亡的减少。已证实IL-6通过自分泌、旁分泌机制被认为是促进细胞生长、抗MM凋亡的细胞因子,本研究发现其中和抗体可抑制CM中Gas6的上调,相反,Gas6中和抗体可抑制IL-6的上调,预示着在MM细胞和BMSC间Gas6的自分泌、旁分泌机制作用可能类似于IL-6。此外,HS-5细胞CM还可以诱导细胞间粘附分子-1(ICAM-1)表达上调,而Gas6中和抗体可使其下调,预示Gas6可以刺激ICAM-1表达,增强MM细胞与BMSCs间的粘附,从而导致疾病进展。因此,靶向作用于Gas6及相关的信号途径用于治疗MM很有应用前景,阻断MM进展。(4179)研究已证实破骨细胞分化依赖类似层粘连蛋白的基质蛋白、netrin1及受体unc5b的自分泌/旁分泌表达。本届年会上Aránzazu等报道其利用小鼠骨髓瘤模型分析靶向作用netrin1与受体unc5b、DCC调控MM进展的可行性,分别将Netrin-1,Unc5b and DCC单克隆抗体输注小鼠体内,结果发现抗netrin1组、抗unc5b组骨质破坏显著减少,而抗DCC组结果比较多样化;且抗unc5b组、抗DCC组整体骨密度增加;microCT显示任何治疗组没有骨参数值(骨体积和/或骨容量、骨密度)变化,但抗netrin1组、抗unc5b组骨小梁厚度、密度均增加,骨分离减少;TRAP染色显示抗netrin1组、抗unc5b组破骨细胞数显著减少,意味着Netrin-1、Unc5b抗体治疗可减少骨损伤、抑制破骨细胞形成。由此认为靶向Netrin-1及受体Unc5b有可能成为治疗MM骨损坏的新选择。(1815)
2.基因表达研究显示c-MYC高表达和RAS基因突变与癌前病变的MGUS进展至MM相关,但是靶向作用c-MYC目前仍未成功,因此认为作用其通道上、下游分子可能是治疗MM的有效方法。鸟氨酸脱羧酶(ODC)就是其下游效应器之一,通过调控聚胺合成影响细胞增殖,Sonali等研究发现ODC在高危以及伴有4p16预后不良的群体中表达显著上调,其酶催化的不可逆抑制剂二氟甲基鸟氨酸(DFMO)能够抑制15种不同MM细胞系中的大部分增殖分化,细胞周期停滞在G1S期;同时能够协同来那度胺、硼替佐米对抗MM活性,特别是相对年老或多次治疗不能耐受化疗毒性的患者,可以减少其所需剂量和毒性。以上研究均预示ODC有可能成为MM预后标记物及作用靶点,特别是高表达ODC的患者。(1824)1号染色体短臂(1p)部分缺失在MM中较常发生,常见的区段有1p32.3、1p31.3、1p22.1-1p21.3、1p12等,其中1p12的纯合子缺失(FAM46C)是其中最有研究价值位点之一,可能在骨髓瘤中扮演着肿瘤抑制的角色。本届年会Zhu等对此进行了研究旨在证实其在MM中的生物学作用,将突变型和野生型FAM46C转导入人骨髓瘤细胞系(HMCLs),通过mRNA测序、通道分析、免疫印迹法测定发现野生型可诱导MM细胞生长抑制并促进凋亡,特别是在MM1.S和KMS11细胞系,可使细胞的生存能力在6天内下降50%-80%,而测序研究中突变型FAM46C和TP53在新诊断患者中功能貌似是互相排斥的,但在复发的患者中却不是,表明其与疾病进展有关。另外,FAM46C过表达可下调IRF4、MYC的表达从而使MM细胞生存期缩短。以上研究证实FAM46C的表达可诱导MM生长抑制及细胞凋亡,在MM的发生、发展及凋亡机制中发挥着重要作用,是MM基因治疗的新靶点。(836)SIRTs蛋白家族(SIRT1-7)是一种NAD+依赖的蛋白去乙酰化酶和(或)核糖基转移酶,在MM细胞表面高表达,特别是高危患者,能够显著延长细胞的寿命和生存能力,从而促进肿瘤的发生、发展和耐药性。本届年会中SIRT1、MYC的机制相关性研究发现SIRT1可增强MYC蛋白的稳定性和转录活性。敲除SIRT1或使用小分子抑制剂T6可直接导致关键MYC基因转录目标cyclin D、MAF的下调。随后研究显示SIRT1在对硼替佐米(BZ)耐药的U266和RPMI-8226细胞上的表达相比敏感者上调显著,且T6治疗对耐药细胞高度敏感,特别是对细胞活力、克隆存活、细胞凋亡的影响。另外,RPMI-8226异种移植鼠模型研究中T6联合BZ治疗相比任何一种单药均显著提高抗MM活性。以上研究表明SIRT1作为治疗靶点很有应用前景,且T6需进一步完善其安全性、有效性及作用机制研究。(1807)近来有研究认为表观遗传学修饰可以沉默各种癌症相关基因的表达,已发现正常骨髓浆细胞(BMPC)和MM浆细胞中仅有12种基因表达差异。SUV39H1组蛋白甲基转移酶就是其中之一,它是染色质构型的调控者,可以催化H3K9三甲基化(H3K9me),其缺失可导致MM细胞活性严重下降。此外,SUV39H1介导的H3K9me与抑癌基因的沉默相关,比如急性髓系白血病(AML)的p15INK4B和E-钙粘素。研究发现MM细胞SUV39H1高表达与其不良预后相关,条件性shRNA表达可通过慢病毒交付下调其表达,而敲除SUV39H1可显著抑制H3K9me3及MM细胞生长,诱导细胞凋亡、活性氧的产生及自发积累的DNA双链断裂。其选择性抑制剂毛壳素仅以低剂量治疗就可具有一定的抗MM活性,且对骨髓微环境中BM细胞和造血干细胞没有明显毒性,表明H3K9组蛋白甲基转移酶可成为MM治疗的有效靶点之一。(1771)miR-221/222是一组具有高度同源性的miRNAs,在一些恶性肿瘤包括MM中表达上调,两者均能通过下调p27(主要负调控细胞周期G1到S期的转变)和/或p57表达从而促进细胞增殖。此外,miRNAs的沉默具有显著的抗MM活性。Cantafio等研究证实锁核酸-miRNA抑制剂(LNA-i-miR-221)可抑制高表达miR-221的MM细胞增殖与存活,介导miR-221沉默,并上调p27Kip1 mRNA表达。在SCID/NOD小鼠体内研究中,发现LNA-i-miR-221(25 mg/kg)能够被组织快速吸收,安全性及耐受性良好,并且显著抑制肿瘤生长,同时在猴子体内研究中发现其具有更短的血浆半衰期。由此认为LNA-i-miR-221是一种很有前景的抗MM新药,其在动物实验中良好的安全性支持miR-221抑制剂进入早期临床试验。(3025)核苷酸切除修复(NER)主要修复各种基因毒素包括烷化剂所诱导的DNA附加物和DNA交互连结,其体细胞突变、基因沉默或表观遗传上调均可导致DNA损伤异常。MM是一种基因不稳定的异质性疾病,常常接受烷化剂治疗,Szalat等利用DNA损伤结合蛋白(DDB2)探针监测UV照射后光产物的清除,根据修复速率分为两组:快修复组(2小时后>90%)和慢修复组(2小时后<85%),认为NER两种表型分离与P53功能缺失、t(4;14)易位无关,与修复速率>90%组相关。另外,该研究还发现MMCL(粘膜套细胞淋巴瘤)伴有NER慢修复组对美法仑治疗更敏感,且NER抑制剂安体舒通是通过减少XPB蛋白发挥抑制作用的,证实美法仑与抑制剂联合使用可显著增加MMCL对美法仑的敏感性,从15%升至79%。类似的,CD138+浆细胞疾病研究结果显示快速修复组NER细胞系生存时间较短,预示NER能够影响MM细胞以及药物的敏感度,可成为潜在靶点显著增加美法仑的敏感度,从而提高患者的预后。(4187)抗凋亡蛋白Bcl-B(BCL2L10)是BCL-2家族中持续抗凋亡成员之一,主要在B淋巴细胞和人浆细胞内表达,其具体病理生理学机制目前仍不清楚。本届年会中Valentine等报道了一种新型转基因小鼠模型(Eμ-Bcl-B)-Bcl-B蛋白—仅限于B细胞区域表达,用于探索Bcl-B蛋白的可能机制作用。研究中将收集的BM样本提取物分为两组:1)分离3百万细胞数用于FCM检测Bcl-B表达水平,即CD138+Bcl-B+/CD138+比例;2)剩余细胞用于半定量免疫印迹法检测Bcl-B含量,结果发现FCM检测中MGUS、新诊断MM、未治疗浆细胞白血病以及一线疗法治疗过或复发患者的Bcl-B蛋白均高于健康对照者。免疫印迹法检测中新诊断和复发患者Bcl-B蛋白同样过表达,而一线治疗过的患者Bcl-B蛋白则低表达,预示Bcl-B蛋白有可能成为临床诊断新标记物,并成为MM治疗的新靶点(2958)。Bromodomain(BRD4)是一进化上高度保守的功能结构域,可特异性识别组蛋白末端乙酰化的赖氨酸位点,通过染色质的组装和乙酰化参与信号依赖性的基因转录调控;亦可通过对转录因子等非组蛋白的乙酰化修饰而广泛参与细胞周期调控、细胞分化、信号转导等过程;已证实BRD4抑制剂JQ-1和I-BET151作为分子靶向药物具有较好的抗MM活性。本届年会Ashihara等报道的研究分析了BRD4新型化合物抑制剂CA1和CA2的具体作用,发现两者半衰期浓度(IC50)值分别是0.44和1.1mM,能够显著抑制MM细胞增殖,呈剂量依赖性,同时减少myc、cyclinD1mRNA的转录。FCM检测发现MM细胞周期停滞在G1期,且抑制剂可诱导细胞凋亡。免疫印迹分析中c-myc蛋白和caspase-3合成均减少,预示BRD4抑制剂CA1和CA2均能通过抑制BRD4与其配体结合,进而抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡,因此BRD4有望成为新的治疗靶点从而改善MM预后。
3肿瘤微环境精氨酸饥饿疗法通过剥夺精氨酸来杀伤肿瘤细胞已经成为实体肿瘤代谢治疗的新方法,精氨酸琥珀酸合成酶(ASS1)是其合成的限速酶。研究显示大部分肿瘤细胞包括MM几乎不表达ASS1,因此不能利用瓜
4信号途径LIN28B通过抑制let-7微小RNAs(miRNAs)调控细胞的发育过程及重编程,已经证实LIN28/let-7信号轴与人类恶性肿瘤的发生密切相关,但在MM中的研究仍不清楚。Manier等利用异种移植小鼠模型,基于基因表达谱(GEP)数据分析被敲除的LIN28B表达水平,发现其在MM中的表达水平显著高于健康对照者。此外,高水平LIN28B与细胞生存期更短、let-7靶基因增多相关;LIN28B基因敲除的细胞中let-7家族成员的表达水平显著升高,对应的靶基因Myc、Ras蛋白水平下调,从而抑制肿瘤生长,证实LIN28B/let-7信号轴在MM两个重要的信号通路(Myc和Ras)中发挥着重要作用,干扰此通道靶向作用MYC可能是一有效的治疗选择。(1755)MM浆细胞依赖未折叠蛋白反应(UPR)控制蛋白质合成,保证其适当的翻译和折叠。已证实阻断UPR已知的3条信号途径中任何一个,MM细胞中PERK均可导致细胞自吞噬死亡,提示敲除PERK可阻碍凋亡效应。Bagratuni等使用小ATP竞争分子抑制剂GSK2606414作用于ATP结合区域的PEAK酶的活性,研究最初纳入25例CD138+MM患者和6种人骨髓瘤细胞系(HMCLs),发现PERKmRNA几乎在所有的MM患者中高表达,在HMCLs中表达差异。GSK2606414可抑制HMCLs增殖,呈剂量依赖性,且20μM剂量可使H929和L363 HMCLs在24个小时内细胞凋亡比例相对增加,分别是25%和15%,联合5nM的硼替佐米,该比例可达到99%和77%,而单独使用硼替佐米治疗此比例仅为87%和42%。此外,ATF6、PERK/eIF2α的激活可诱导ATF4翻译、CHOP表达上调,GSK2606414单药治疗不能改变CHOP表达水平,但能减少ATF4超过50%的表达,联合硼替佐米可使两者表达分别减少20%和60%,相反,硼替佐米单药治疗可使两者表达增加约50-100%。因此,考虑到PERK抑制剂作用MM的药理效应,作用于UPR信号途经的PERK抑制剂具有潜在应用价值,直接或间接影响MM的发病机理和治疗疗效。(4188)Beatriz等已经证实脐血中NK细胞(CB-NK)通过脂质蛋白囊泡转移细胞毒至MM细胞,是细胞毒在MM细胞与相邻细胞间转移的次要途径,这种可传递的细胞毒导致5-7%相邻MM细胞死亡。然而在MM细胞间传递CB-NK毒性有一种稀释效应,可以成为肿瘤存活的机制之一。本届年会进一步了报道了此稀释效应以及脂质在转移中的作用,通过标记重氨基酸分析2种细胞间蛋白转移途径,结果发现无论何种途径被标记蛋白均不会完全转移至下一个细胞,蛋白组分析显示转移蛋白可参与到FAS信号途径、凋亡、炎症、核染色质结构、糖酵解、剪切体和rRNA代谢过程。接着该研究分析了这些蛋白中组蛋白和14-3-3家族,发现蛋白的转移主要发生在中性脂质囊泡,胆固醇合成和脂质运输抑制剂U18666A可显著减少MM细胞间脂质连接结构的数量,中止稀释效应从而增加CB-NK细胞毒。细胞凋亡研究显示早期凋亡细胞在3-5天后可从36%降至3%,其余细胞并未死亡,但与对照MM细胞相比数量上没有异常,因此认为稀释转移效应可能是一新的作用机有利于细胞的存活及功能恢复,而脂质结构介导这种转移,其抑制剂可消除这种细胞存活机制。(1787)骨髓基质可分泌可溶性因子并表达粘附分子促进MM疾病进展,研究显示BMS(间充质干细胞)是基质的组成成分之一,可促进MM细胞生长及药物抵抗。Kanehira等已证实(LPA)具有生物活性的脂质介导的溶血磷脂酸信号途径能够调控MSC的衰老。本届年会在此基础上进一步报道了MSC衰老与生长之间的关系,研究中涉及的HMCLs有IM-9、OPM-2和RPMI-8226,MSC产生自分泌运动因子(ATX)-LPA合成关键酶,通过TLR4/NF-kappaB依赖途径作用于骨髓瘤细胞。利用siRNA将LPAR1-6敲除,其中LPAR3基因沉默的MSC(siLPAR3-MSC)不增殖,停滞在G1期,并表现出一些细胞衰老的特征,比如衰老相关的β-半乳糖苷酶活性上调、细胞体积增大等。鼠模型研究显示siLPAR3-MSC可促进MM疾病进展及肿瘤相关的血管生成。体外研究显示siLPAR3-MSC可早期分化转移为alpha-SMA+肿瘤相关的纤维原细胞并分泌FGF2作用于MM细胞,而FGF2基因沉默可抑制MM细胞增殖及血管生成。由此认为靶向作用LPAR3信号途径可加速细胞衰老,作为MM治疗手段很有应用前景。(1764)GPER(GPR30)是一种G蛋白偶联雌激素受体,已证实其激动剂和拮抗剂在恶性肿瘤的病理生理学作用,但在造血系统疾病中机制仍不十分清楚。Amodio等对此进行了研究,首先检测了12种MM细胞系GPER的表达水平,发现随着MM进展GPER mRNA水平逐渐下降,且MM细胞与BMSCs的粘连可进一步减少其mRNA和蛋白的表达水平,认为BM微环境可以调控GPER表达。接着该研究探讨了GPER介导的信号途径在MM生存和死亡中的作用,发现选择性GPER激动剂G-1并不能影响正常捐献者的PBMCs,可协同硼替佐米、依鲁替尼提高抗MM活性,同时G-1诱导的细胞凋亡可被pan-caspase抑制剂ZVAD-FMK逆转。另外,选择性GPER拮抗剂G-15只轻微增加MM细胞的存活,同时这种效应可被G-1逆转,更有甚者,G-1可诱导细胞自体吞噬。有学者认为依赖GPER的分子效应归功于MAPK活性,因G-1治疗可减少ERK1/2、p38α-γ、AKT和GSK3α-β的磷酸化作用。通过下调Sp1G-1诱导抑癌基因miR-29b的表达,从而干扰miR-29b/Sp1负反馈环。综上,GPER在MM、WM上均表达,选择性激动剂G-1可通过抑制致癌蛋白激酶及miR-29b的激活从而引起强有力的抗肿瘤活性,为临床恶性血液病治疗提供基本原理。(916)研究显示PIM激酶在恶性血液性疾病中特异表达,能够通过PI3K/AKT和mTOR信号通路的激活介导cap依赖和非依赖转录,同时,还可以通过IL-6/STAT3和TNFα/NFΚB信号通路在BMSC中过表达,其抑制剂可导致MM细胞活力下降。本届年会Janani等在前面研究基础上进一步阐述PIM1、2和3激酶在MM的作用,发现PIM2表达相比1和3明显上调,分别敲除这3种激酶可导致3种不同的细胞活力改变,其中敲除PIM2影响最深,可导致DNA损伤应答(DDR)通道标记物ATR、CHK1/2、P21和H2AX等磷酸化,表明PIM2可成为DDR的上游调控器。目前还没有专门的PIM2抑制剂,研究使用pan-PIM抑制剂代替治疗,发现其单药特别是联合治疗效果更好。以上研究结果预示PIM过表达不仅可以抗凋亡,还可对抗MM细胞系的DNA损伤,因此靶向作用PIM2可成为治疗MM的有效治疗手段。(2992)另外,Chen等研究证实完整的人IgG或IgE不能影响ITAM或ITIM信号通道,而重组蛋白IgG(CH2-CH3)、IgE(CH2-CH3-CH4)能够通过FcγRIIb激活这些通道,从而减少破骨细胞形成,因此阻断ITAM通道同样可能是MM骨损伤的有效靶向治疗。
多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM )是一种恶性克隆性浆细胞疾病,肿瘤本身或其产生的免疫球蛋白可以引起多器官的功能损害,引起诸如骨痛或骨折、肾损害、感染、贫血和高钙血症等一系列症状。尽管近十年来新药的不断引入如免疫调节剂(IMiDs)沙利度胺和雷那度胺及蛋白酶体抑制剂硼替佐米(BZ)等疗效显著,患者无病生存期明显延长,但绝在大多数患者经短暂的缓解后,最终仍将复发,就绝大多数患者而方,获得并维持完全缓解是治疗的目标。鉴此,在多发性骨髓治疗过程中的疗效评估和监测具有重要意义。(一)检测项目对于临床疑似MM的患者,应完成必需项目检测1. 血常规检查,包括白细胞分类及外周血涂片检查;2. 血生化检查,需包括血清钙、肌酐、β2-微球蛋白、乳酸脱氢酶;3. 血清蛋白电泳4. 24小时尿蛋白分析及电泳5. 血免疫球蛋白定量;6. 血清和尿免疫固定电泳;7. 血清游离轻链测定;8. 骨骼X线摄片分析包括脊柱、骨盆和颅骨;9. 骨髓涂片/活检形态学分析、免疫学分析;10. 骨髓浆细胞细胞遗传学分析包括核型分析和FISH分析);11. 如临床需要可行CT扫描和/或MR检查;12. PET/CT检查,主要用于髓外浆细胞瘤尤其重要的是需注意:收集多种指标的基线值如血清和/或尿M-蛋白、是否有浆细胞浸润、血清游离轻链(FLC),是否存在髓外浆细胞瘤、是否存在末端器官损害、疾病危险分层以及是否存在药物使用禁忌。血清及尿总蛋白水平及其电泳可确定是否存在M蛋白峰及型状,固定电泳则查发现组成单克隆的特异性轻链和重链。需仔细分析外周血涂以排除浆细胞白血病(外周血中浆细胞超过20%或绝对数大于2×09/L)。(二)诊断标准根据2003国际骨髓瘤工作组(IMWG)、2008 WHO、2013美国国立综合癌症网络(NCCN)及对MM的最新定义,诊断有症状骨髓瘤和无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)的标准如下。1.有症状骨髓瘤诊断标准(满足全部3条标准):(1)骨髓单克隆浆细胞比例≥10%a和(或)组织活检证明有浆细胞瘤;(2)血清和(或)尿出现单克隆M蛋白b 。(3)骨髓瘤相关靶器官损害(至少一项或多项):校正血清钙c>2.65mmol/L,肾功能损害(肌酐>177μmol/L),贫血(血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L),溶骨性破坏,严重的骨质疏松或病理性骨折d,其他类型的终末器官损害也偶有发生;若经过治疗,证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关可进一步支持诊断。a在少数情况下,骨髓单克隆浆细胞比例<10%,但能证实CRAB症状由克隆浆细胞引起,也可诊断;b无血、尿M蛋白量的限制,如未检测出M蛋白(诊断不分泌型MM),则需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30%或活检为浆细胞瘤并需要行免疫组化等证实κ或λ轻链限制性表达;c校正血清钙(mmol/L)=血清钙测定值(mmol/L)+[4-血清白蛋白浓度(g/dl)]×0.02或校正血清钙(mg/dl)=血清钙测定值(mg/dl)+[4-血清白蛋白浓度(g/dl)]×0.8;d若孤立的浆细胞瘤(活检证实)或者单纯弥漫的骨质疏松(无骨折)作为单独的诊断标准,则需要骨髓单克隆浆细胞比例≥30%。2.无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)的诊断标准:(1)血清单克隆M蛋白≥30g/L,和(或);(2)骨髓单克隆浆细胞比例≥10%;(3)无相关器官及组织的损害(无终末器官损害,包括溶骨改变)。(三)分型依照增多的异常免疫球蛋白重链类型可分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每一种可再根据轻链类型分为κ、λ型,共计14种。
症状性MM定义,即骨髓克隆性b 细胞≥10%或活组织检查证实为浆细胞瘤;同时伴有以下一种或多种情况:高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病变。同时将骨髓克隆性浆细胞≥60%、FLC比>100、MRI检查发现>1处的骨病变。具备以上情况者,应该诊断为症状性MM,需要临床治疗。需要特别强调的是,不论是SMM,还是症状性MM,高危的细胞遗传学仅与预后有关,不作为是否需要治疗的条件。即使伴有高危的细胞遗传学异常,但是不符合症状性MM的标准,临床也不需要治疗。对于新诊断的症状性MM,首先根据患者的年龄确定患者是否可以接受自体外周血造血干细胞移植。以往曾将细胞功能好坏作为是否能接受移植的条件,现在认为器官功能不全不是自体外周血干细胞移植的禁忌证。只是重要器官功能不全的患者接受自体外周血干细胞移植后,移植相关的风险增加。学者普遍接受自体外周血干细胞移植的年龄限制为65岁,但是美国为70岁,欧洲为75岁。对于适合自体外周血干细胞移植的患者,通常采用含新药的三药联合诱导治疗4~6个疗程后行自体外周血干细胞移植。新药包括:硼替佐米、来那度胺及沙利度胺。含新药的三药联合化疗方案的疗效相似,具体组合可以根据患者情况选择。伴有肾功能不全、心肌病变、血细胞减少及血栓事件者建议使用以硼替佐米为主的方案。伴有周围神经炎的患者可选用以来那度胺为主的诱导治疗。研究发现,含硼替佐米的三药联合不仅可以延长无进展生存(PFS),也可以延长患者的总生存(OS)。尽管含来那度胺的三药联合方案的近期缓解率明显提高,但是与MPT(沙利度胺+美法仑+泼尼松)相比,并不能延长PFS和OS,因此有必要探讨新诊断MM患者使用含来那度胺的药物组合、剂量和疗程数,以在提高缓解率的基础上延长PFS和OS。以前的指南普遍将移植前的诱导治疗疗程数确定为4个,但是最新的研究发现,移植前的诱导治疗效果与移植后的长生存相关,故新的标准建议将诱导治疗的疗程数定义为4~6个。如果4个疗程的诱导治疗获得了≥非常好的部分缓解(VGPR)的疗效,就可以行auto-PBSCT;如果4个疗程的诱导治疗获得≤PR的疗效,建议将诱导治疗的疗程数增加到6个,之后再行自体外周血干细胞移植。对于适合auto-PBSCT的患者,诱导治疗不宜使用烷化剂(美法仑);来那度胺有干细胞损伤作用,诱导治疗不宜超过6个疗程,否则可能影响干细胞采集。对于不适合auto-PBSCT的患者,应该根据患者的体能状态进行评分以确定治疗方案。常用的评分标准有ADL、IADL及Charlson评分系统。根据这些评分系统,将老年MM患者分为良好型、一般型及脆弱型。对于良好型患者,采用与年轻患者相似的方案及强度进行治疗;对于一般型患者,则需要减量化疗;而对于脆弱型患者,则应该考虑化疗获益与风险比,往往以支持治疗为主。所以针对老年患者应该根据功能状态评分进行个体化的治疗。不适合移植患者建议诱导治疗的疗程数为9~12个。对于快速获得完全缓解的患者,诱导治疗的疗程数可以为9个,而对于没有达到完全缓解的患者,诱导治疗的疗程数应该达到12个。对于年龄<75< span="">岁的老年人,主张使用含新药的三药联合方案,而对于年龄≥75岁的患者,与含新药的二药联合相比,三药联合并不延长PFS和OS,且三药联合的副作用较大,患者的耐受性较差。
表观遗传学是指具有遗传性的DNA序列的独立过程,该过程可以调节基因的表达。表观遗传修饰控制遗传编码过程和细胞分化,尤其是在小鼠造血发育中其所起的在分化过程中对特定靶基因的动态调节作用。研究人员发现,与造血分化中基因表达的变化一致的是,正常的DNA甲基化模式也出现在特定造血谱系的分化过程中。如想象中那样,特定的造血细胞需要基因的启动子,启动子通常是祖细胞分化而来,基因主要为其维持干细胞或祖细胞状态,如(MEIS1) 和A9 (HOXA9)同源基因,发生越来越多的甲基化差异。DNMT3A和DNA甲基化DNMT3A是哺乳动物甲基化转移酶谱家族中的一员,它对DNA的CpG二核苷酸添加甲基胞嘧啶。LEY和他的同事首次在AML的成年患者中发现了DNMT3A的体细胞突变,他们对有正常细胞遗传的AML人类样本进行了全基因组测序。他们发现了22%的AML病人发生了DNMT3A的突变,并与复发的危险性相关。另一项样本量达489例AML的研究表明,DNMT3A突变导致更糟糕的预后并降低了整体生存率。值得引起注意的是,大多数的DNMT3A突变导致蛋白质产物的截断(无义突变或移码突变)或者发生在一个单一的氨基酸上——R882。R882的突变发生在近60%的DNMT3A突变中(37/62),并且降低了催化活性和DNA亲和力。TET2和DNA羟甲基化TET家族蛋白首先被发现于TET1克隆,这是伴随t(10;11)(q22;q23)的AML病例MLL一起出现的克隆。最近的研究表明,TET蛋白(TET1–3)是Fe(Ⅱ)和αα-酮戊二酸依赖性酶,能够催化5-MC变为5-HMC。TET2的失活突变和体细胞突变是在染色体4q24最小区域内的MPN和MDS中确定的,其基于损失-映射杂合度缺失来实现。TET2突变发生在10-20%的MPN和MDS病例中,以及7-23%的AML病例中。虽然临床相关的研究结果尚未得到统一,但在最大的研究中发现,TET2突变导致风险良好、正常核型的AML患者预后较差,而研究未能在MPN和MDS患者中得出一致结论。体外研究表明,shRNA介导的TET2表达沉默导致造血分化功能受损。在近期的研究中发现,TET2基因敲除的小鼠模型还会引起MDS类症状,包括红系祖细胞增多。这些研究中的表型差异,可能是由于对TET2研究的不同方法导致。值得关注的是,IDH1和IDH2:IDH1 and IDH2催化了一个十分重要的步骤,它们通过Krebs循环将以柠檬酸通过NADP+依赖性途径转化为α-酮戊二酸。IDH1在细胞质和过氧化物酶体重发挥作用,而IDH2则在线粒体内。IDH1突变首次在全基因组测序中被发现,并在149例胶质瘤样本证实存在12%的IDH1突变。IDH1突变也在软骨肉瘤、胆管癌、大肠癌、甲状腺癌等疾病中存在。肿瘤相关的IDH1和IDH2突变是发生于三个高度保守的精氨酸残基上:IDH1-R132, IDH2-R172 和IDH2-R140。发生IDH1和IDH2突变的AML患者血清2-HG水平显著升高,提示2-HG是IDH-突变型AML的生物标记物。除了TET家族,其他依赖α酮戊二酸的酶,也同样会被2-HG所抑制。尤其是组蛋白赖氨酸甲基化酶的jumonji家族(JMJC),它能够使组蛋白的赖氨酸9和36甲基化,已经被证明能够被2-HG抑制。其他α-酮戊二酸依赖的加氧酶包括参与缺氧敏感、胶原生物合成、脂质合成和DNA\RNA甲基化的酶。TET2突变直接影响TET2的功能,而2-酮戊二酸依赖性酶是受损的IDH1和IDH2突变导致,这可以解释髓系恶性肿瘤的TET2和IDH1/IDH2突变谱和相关性的差别。组蛋白修饰酶的突变EZH2基因突变与髓系恶性肿瘤的PRC2基因缺损。Polycomb组蛋白(PcG)是转录抑制因子,是调节细胞的分化并维持细胞在不同环境中的功能的关键。PcG至少需要两个不同的配合物来发挥作用,PRC1和PRC2。这些复合物在脊椎动物的发育中发挥着极为重要的作用。PcG蛋白复合物通过特定的翻译后组蛋白修饰启动和维持转录沉默。PRC2复合体由四个核心成员:EZH1和EZH2,胚胎的外胚层发展(EED),zeste同源基因12(SUZ12)和RbAp48蛋白(也被称为RBBP4)。相反的,PRC1更多地被认为是在果蝇和哺乳动物之中,基于核心PRC1复合体基因复制的不同配合物的集合。哺乳动物的PRC1复合物被认为是由两个核心成员RING1A和RING1B与下列之一:BMI1,mel18(也被称为pcgf2)或NSPc1蛋白(也被称为pcgf1)组成。最常被用来解释人类恶性肿瘤发病机制的PcG成员是EZH2——PRC2复合物酶的组成成分。EZH2是一个H3K27甲基转移酶。EZH2基因的同系物EZH1也有类似的酶活性,根据细胞的不同,两种成分对控制PRC2功能的作用是不同的。目前为止,EZH1表达的突变或者改变都未在人类恶性肿瘤中发现。相反,野生型EZH2表达在多种上皮恶性肿瘤都很常见,EZH2表达的增加已被证明是由,至少部分由于特定的microRNA包括Mir—101的转录抑制。最近,在生发中心-弥大B细胞淋巴瘤中已经确认了体细胞杂合子EZH2激活突变对Y641基因位点的影响。尽管激活淋巴瘤EZH2突变的生物影响还不是很清楚,但生化研究已经表明,Y641基因位点会增加H3K27的甲基化和二甲基化,无论H3K27的单甲基化功能是否受损。最后,PRC2介导的转录抑制也在最近被确定为是导致早幼粒细胞白血病(APL)的重要致病原因。
老年患者诱导治疗许多欧洲国家认为年龄大于65岁的患者不适宜进行ASCT,但根据科学研究,每个人的生物年龄与实际年龄不总是相符的。低强度的ASCT用于治疗基础条件好并且生物年龄小于实际年龄的老年多发性骨
多发性骨髓瘤最初的治疗依赖病人自身特点,如是否符合自体造血干细胞移植移植的条件、病人的年龄及有无合并症。年轻患者诱导治疗 年龄小于65岁、没有合并症的病人通常被认为是适宜高剂量化疗和进行干细胞移植。在自体造血干细胞治疗前,推荐3到6个疗程的诱导治疗。诱导治疗的目标是在干细胞采集及移植前最大限度的降低肿瘤负荷。现今,诱导缓解治疗是以新型药物为基础的,这些药物的应用不会危害到造血干细胞的采集,是应该被使用的。一些选择是有效的,大部分常用药物的功效及安全性数据详见表1。最有效的联合治疗是蛋白酶体抑制剂加上酰亚胺或者是化疗。 作为自体干细胞移植前的诱导治疗,硼替佐米+沙利度胺+地塞米松(VTD)方案联合化疗优于沙利度胺+地塞米松(TD)方案化疗。VTD方案的3年PFS是68%,TD方案的3年PFS是56%(P=0.005),但是OS相近(86%vs84%)。最近,硼替佐米+阿霉素+地塞米松(PAD)展现了另一种有效的诱导治疗方案。现已证明PAD方案化疗跟随自体造血干细胞移植后并硼替佐米维持的疗效优于(VAD)方案跟随自体干细胞移植后,沙利度胺维持,中位PFS分别是35个月和28个月(P=0.002)。在一个多变量分析中,PAD方案治疗大大降低了死亡率(HR0.77;P=0.049)。就PFS和OS而言,PAD方案比VAD方案更让患者获益,在高危组表现为肌酐升高大于2mg/dl及伴有17p13染色体缺失的病人亦有明显的获益。VRD作为诱导治疗方案其疗效是可见的。在第1-2阶段的研究,100%的病人至少达到了PR。在中位随访时间21个月后,评估18个月的联合移植或不联合移植治疗的PFS和OS分别为75%和97%。VCD方案也可以用于移植治疗之前。VCD治疗的第二阶段研究中发现,反应率是较快的。在完成4疗程治疗的28例病人中,CR率是46%。所有病人在干细胞采集过程中都十分顺利。23位病人经历造血干细胞移植后,CR/nCR率约70%。因此VCD方案所带来的是一个快速的反应率。在2期研究中,VDCR方案似乎也是一个可选择的诱导缓解治疗方案。其CR率为25%,VGPR率为58%。然而,三药联合的方案如VDR、VCD,有更好的耐受性,三者1年PFS分别为86%、83%和100%。基于这项研究,临床工作中应首选VDR和VCD方案进行治疗。目前新的复合物正在研究中,如蛋白酶体抑制剂——卡非佐米。关于卡非佐米联合来那度胺及地塞米松(CRd)作为诱导治疗方案的前期研究让人充满着希望,因为治疗过程中反应率提高了(严格的CR有42%),2年PFS率为92%。巩固和维持治疗 造血干细胞移植后的巩固(诱导治疗后的2-4疗程)和维持(持续治疗直至进展)治疗可以改善预后。再次自体造血干细胞移植可能成为延长PFS的策略之一,尽管OS上的优势仅在2个试验中体现。新型药物的有效性在连续自体造血干细胞移植治疗中的作用凸显出问题。现今,包含新药的巩固治疗方案建议用在没有达到VGPR的患者中。一项研究表明,VTD方案巩固治疗用于经过两次ASCT获得VGPR的患者中,CR率由15%升至49%。一项随机调查研究表明,VTD用于连续ASCT后巩固治疗,CR/nCR由63%升至73%,但是3年PSF与沙利度胺+地塞米松巩固治疗相比3年PSF仅略有提高(60%vs48%)。选用来那度胺+泼尼松作为双ASCT治疗后的巩固治疗方案是较好的选择,它将CR率由38%提高至66%。一些研究评估沙利度胺在ASCT后维持治疗中的作用,发现它可以提高反应率、PSF及OS。然而,3-4级周围神经病变(17% 19%)是一个主要的并发症,由此导致停药的约52%。最近的一项随机研究中指出,ASCT后的来那度胺维持可以降低进展的风险。一项研究亦表明使用来那度胺维持的病人与没有维持治疗的病人相比前者生存率得以提高。长时间使用来那度胺可能出现第二原发肿瘤(SPMs),然而,这一治疗方案的益处远比增加SPMs风险的重要。硼替佐米维持治疗有效性的相关资料较少。在一项研究中,随机选取病人在ASCT后使用PAD或VAD方案诱导、硼替佐米或沙利度胺维持治疗,硼替佐米组的CR/nCR率由31%升至49%,并且降低了进展风险。然而,这项研究中没有计划进行随机的维持治疗。
缓解标准对MM缓解评估的监测开始于上世纪60年代,主要基于血中M蛋白减少15g/l以上或血红蛋白增加2g/dl以上。随后提出缓解的定义是至少单克隆物质减少50%,鉴于髓外病变也是反应的重要部分,要求浆细胞瘤缩小至少50%。西南肿瘤化疗研究组(SWOG)也建立了相应的标准,同时考虑到血清中M蛋白、尿轻链蛋白的合成指数的下降,以及低蛋白血症和贫血的纠正。直到上世纪90年代末,一种新的几乎全世界性的标准才被采纳。简言之,CR需要血清和尿免疫固定电泳中原始骨髓瘤蛋白消失,且证明骨髓浆细胞小于5%。部分缓解(PR),需要50%以上的血清M蛋白减少和尿M蛋白减少90%或更多,和/或<200mg/24h,以及50%或更多的髓外浆细胞瘤区域横截面面积减少。最小缓解(MR)需要血清M蛋白减少了25%或以上,尿M蛋白减少大于等于50%或以上,以及25%或更多的髓外浆细胞瘤区域横截面面积减少。重要的是,任何一种缓解应维持最少6周。十年后,在以前的分类系统基础上,提出了缓解的一个新的国际体系,其特点如表1。这种分类为目前全世界使用的缓解标准。表1:国际骨髓瘤工作组对MM患者的缓解评估:缓解程度 标准全缓解(CR) 以下所有标准均需符合: 免疫固定电泳阴性(血清和尿中) 骨髓中浆细胞<5% 浆细胞瘤软组织肿块消失严格的完全缓解(sCR) 以上标准加上正常的血清游离轻链比单克隆浆细胞的消失非常好的部分缓解(VGPR) 以下所有标准均需符合: 血清M蛋白减少>=90%尿M蛋白<100mg/24h部分缓解(PR) 以下所有标准均需符合: 血清M蛋白减少>=50%尿M蛋白减少90%或更多,和/或<200mg/24h浆细胞瘤肿块缩小>=50% 完全缓解获得CR,其血清和尿免疫固定电泳阴性是非常重要的,这已在多种研究中被证明。在自体造血干细胞移植(ASCT)的背景下,已证明了真正可以获益的是那些移植后获得CR的患者。其他研究也已经证明了CR对长期存活的ASCT后的预后效果更佳,大约20-30%的患者获得持续的CR无复发的时间超过10年,表示所谓的“治愈分级”或“运算治愈”。有趣的是,获得VGPR的并没有比获得PR的有一个更好的预后。毫无疑问的是,在移植中,获得免疫固定电泳阴性的CR是MM获得长期缓解和生存前的关键一步。最近的报告也清楚地表明,在马法兰和强的松加上新颖的抗骨髓瘤药物组合治疗的老年患者中实现IFE阴性CR与也对其生存有显著影响。此外,最终目标是随着时间的持续缓解,因为有证据表明,持续CR对延长存活有重要作用,尤其是在高风险患者。事实上,经过大剂量化疗/ ASCT(非持续CR)的患者在1年内失去他们的CR状态的预后是极差的;这一亚组可以通过ASCT后基线高风险的FISH检测的细胞遗传学和多参数流式细胞术持久性的微小残留病变(MRD)确定。另一个需要考虑到的重要方面是,当评断血清CR时,应考虑寡克隆带的存在。寡单克隆体液应答的出现,是在血清M蛋白消失后产生的,是在ASCT后的MM是在诊断时观察到的不同的事件,这已被公认为是良性的现象。这个受限制的抗体应答的机制不能由特定的免疫体液或细胞成分进行说明,但可能是由于T细胞对B细胞增殖的正常控制的两个损失,成熟的B淋巴细胞亲和力的改变或对数种抗原的记忆应答发生失败。虽然最初被描述为短暂的,有越来越多的证据证明这寡体液免疫反应可以持续数年。此外,获得CR的初始治疗包括新的药物,如来那度胺,沙利度胺和硼替佐米,其结果在寡克隆带的在高达60%,这是比在ASCT前使用常规的诱导标准细胞毒疗法有更高的出现。这种现象是否是由于较多的肿瘤缩小或更强有力的免疫重建是未知的。与其它程度的缓解比较,此寡现象几乎完全限制在CR的患者中,并且与一个显著更长的无进展生存率和总生存率相关。在复发的时候,可以看到初诊时的条带的重新出现。此外,随着新技术在生物医学中的可用性,实现IFE阴性CR应该不再是MM治疗的终极目标。在这方面,sCR的评估应当被研究,且骨髓缓解应探索到超越形态学的方面。但是,此评估是强制性的在血清学CR中的。尽管EBMT和IMWG建议,在临床实践中免疫固定电泳阴性的患者可以去除骨髓检查。然而,骨髓形态学检查扔是一种简单的,廉价的和非耗时测试,并且它应该是在骨髓瘤患者及移植后IFE阴性的患者中首选进行的对肿瘤病灶进行评估的步骤。在梅奥诊所的经验中,在实现IFE阴性状态过程中,患者的骨髓中浆细胞小于5%的患者与那些具有5%或更多的骨髓浆细胞患者相比,总体存活率有所提高。在最近的研究中,移植后CR的MM患者中,骨髓中浆细胞比例对预后有很大的预测价值,同近期报道的通过多参数流式细胞术(MFC)或分子研究的价值是一样的。在骨髓中进一步识别微小残留病灶(MRD)的主要方法是流式细胞术(FCM)检测,就像其他恶性血液病如急性白血病的标准一样。该技术具有快速,可用于几乎所有的患者,并且是大多数机构可用和负担得起的。在ASCT由FCM在骨髓中检测出恶性浆细胞后的存在已被确定为MM重要的预后因素。在这个意义上,在移植后100天的由FCM检测的MRD即使是在血清中的CR在多变量分析中与无进展生存率和总生存率是相关的。较深度的缓解也可以通过分子生物学的研究进行评估。例如,在恶性浆细胞中使用qPCR(实时定量PCR)以重链基因重排为目标。使用这种技术,持续的分子学CR已经与ASCT和同种异体移植后一个良好的预后相关了。分子研究的缺点在于耗时、耗费资源,仅在一部分患者中可用。这两种技术(分子和MFC)具有恶性浆细胞在骨髓中的斑片状浸润的可能性一般限制,以及分离的髓外进展在没有髓质疾病的存在。在未来,用MFC检测的序列MRD或分子学研究可帮助缺点MRD达到何种级别,以及在临床实践中是否需要进一步的治疗。然而,对MRD的解释值得谨慎,因为它们是基于有限的研究,也许可以依靠的MM分型或分子亚组,以及治疗应用。